Правильное определение степени распространения и стадии опухолевого процесса (система TNM)

Точное определение степени распространения злокачественного новообразования является фундаментальной задачей современной онкологии, от решения которой напрямую зависит выбор оптимальной тактики лечения и прогноз для пациента.

Система TNM (Т - опухоль, N - лимфоузел и M - метастаз) представляет собой международную классификацию стандартизированного описания анатомического распространения опухолевого процесса и является общепризнанным инструментом стадирования злокачественных новообразований во всем мире. В широком понимании система является «стенографическим» описанием распространенности злокачественной опухоли. Она помогает врачу в первом приближении быстро оценить и зафиксировать по основным параметрам, в какой точке заболевания находится конкретный пациент, а также наметить наиболее эффективный путь для уточнения диагноза и дальнейшего лечения: требуется ли обследование с помощью ПЭТ/КТ, хирургическое вмешательство, применение радиофармацевтических препаратов.

Система TNM была разработана французским хирургом-онкологом Пьером Денуа в середине ХХ века и обновляется с учетом новых научных данных.

История развития системы TNM после создания в начале 1950х годов при Международном противораковом союзе (UICC) Комитета по номенклатуре и статистике опухолей:

• 1953 год - проведено совместное заседание Комитета и Международной комиссии по стадированию, где достигнута договоренность об основных методах классификации с использованием системы TNM.
• 1958 год - опубликованы первые рекомендации по классификации клинических стадий злокачественных опухолей молочной железы и гортани.

С тех пор UICC, национальные Комитеты TNM и Объединенный американский комитет по раку (AJCC) ведут работу по уточнению классификации и усовершенствованию стадирования опухолей различных локализаций.

• 1960 - 1967 - опубликован ряд брошюр с принципами классификации новообразований (по 23 локализациям), которые в 1968 году объединили в одно руководство.
• Для унификации и обновления классификаций на национальных и международном уровне регулярно проводятся конференции, результатом которых становятся новые издания TNM версий UICC и AJCC, которые практически идентичны.

Каждая редакция классификации TNM сохраняет свою актуальность до момента, когда прогресс в диагностике и терапии опухолей конкретной локализации не потребует её модификации. Такой пересмотр проводится по итогам анализа корректно собранных клинических данных, накопленных за соответствующий временной интервал.

Устойчивое развитие системы возможно лишь при условии постоянного международного сотрудничества онкологов. Только такой подход обеспечивает унификацию терминологии, сопоставимость научных результатов и объективную оценку эффективности терапии.

В настоящее время используется 8-я редакция Классификации TNM, представленная в декабре 2016 года и вступившая в силу с января 2017 года. Издание дополнено данными о молекулярных основах рака и молекулярных маркерах. Представлено 12 новых систем стадирования, широкий спектр измененных и новых определений стадирования, сделан акцент на персонализированной медицине.

Основные компоненты системы TNM

Система TNM основана на оценке трех ключевых компонентов, которые отражают анатомическое распространение опухолевого процесса:

T – первичная опухоль (Tumor)

• TX – первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – данные о первичной опухоли отсутствуют
• Tis – карцинома in situ (преинвазивная карцинома)
• T1-T4 – увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли

N – регионарные лимфатические узлы (Nodes)

• NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N1-N3 – увеличение степени вовлеченности регионарных лимфатических узлов

M – отдаленные метастазы (Metastasis)

• M0 – нет отдаленных метастазов
• M1 – есть отдаленные метастазы

Виды классификаций TNM

В системе TNM существуют основные классификации, которые дополняют друг друга и используются на разных этапах диагностики и лечения:

• Клиническая классификация (cTNM) - основывается на результатах обследования до начала лечения и служит основой для выбора первичного лечения. Включает данные физикального осмотра, лучевой диагностики, эндоскопии, биопсии и других методов обследования.
• Патологическая классификация (pTNM) - основана на данных обследования до лечения, дополненных или измененных в результате хирургического вмешательства и морфологического исследования. Обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и планирования адъювантной терапии. Включает гистологическую оценку первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Степень злокачественности (гистопатологическая дифференцировка) опухоли G - (Grade):

• GX - cтепень дифференцировки опухоли не может быть оценена
• G1 - высокодифференцированная опухоль
• G2 - умеренно дифференцированная опухоль
• G3 - низкодифференцированная опухоль
• G4 - недифференцированная опухоль

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.

Для более точного описания особенностей опухолевого процесса в системе TNM используются дополнительные идентификаторы:

• p (pT1-pT4) – указывает на то, что определение стадии проводилось после операции на основании патоморфологического исследования,
• c (cTNM) – клиническая классификация, основанная на данных предоперационного обследования,
• r (rTNM) – рецидивные опухоли после лечения и безрецидивного периода,
• y (yTNM) – стадия устанавливается во время или сразу после лечения,
• a (aTNM) – классификация, установленная при аутопсии,
• m (mTNM) – наличие множественных первичных опухолей в одной зоне.

Также в системе есть необязательные идентификаторы:

L — инвазия лимфатических сосудов (LX, L0 и L1).

V — инвазия вен (VX, VO, VI, VII).

Приведенная выше классификация cTNM/pTNM описывает анатомическую распространенность опухоли без рассмотрения вопросов лечения.

R-классификация описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения и является прогностическим фактором. При R-классификации оценивается не только первичная опухоль, но и остающиеся отдаленные метастазы. Эта классификация может применяться после хирургического лечения, лучевой или химиотерапии, а также после комбинированного лечения.

Методы диагностики для определения TNM

Для точного определения параметров TNM используется комплекс диагностических методов:

Методы оценки первичной опухоли (T)

• Физикальное обследование
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Компьютерная томография (КТ, МСКТ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Эндоскопические методы с биопсией
• Рентгенологические исследования
• Виртуальная гастроскопия (для опухолей ЖКТ)

Методы оценки регионарных лимфатических узлов (N)

• Ультразвуковое исследование
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
• Эндоскопическая ультрасонография
• Биопсия сторожевого лимфатического узла

Методы оценки отдаленных метастазов (M)

• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Позитронно-эмиссионная томография
• Сцинтиграфия костей
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Рентгенография органов грудной клетки

Прогностическое значение системы TNM

Система TNM имеет важное прогностическое значение и позволяет оценить вероятность выживаемости пациентов с различными злокачественными новообразованиями:

• Размер первичной опухоли (T) – чем больше размер, тем хуже прогноз.
• Поражение регионарных лимфатических узлов (N) – наличие метастазов значительно ухудшает прогноз.
• Наличие отдаленных метастазов (M) – является наиболее неблагоприятным прогностическим фактором.

В новой классификации TNM8/UICC отсутствует рубрика, посвященная С-фактору (фактор надежности), который больше не учитывается. Введена новая рубрика – «Таблица прогностических факторов», которые разделены на группы:

– факторы, связанные с опухолью,

– связанные с пациентом и окружающей средой.

Каждая группа факторов делится на

– основные

– дополнительные

– новые и перспективные.

Влияние определения TNM на выбор методов лечения

Точное определение параметров TNM является ключевым фактором, влияющим на выбор оптимальной тактики лечения онкологических пациентов:

Ранние стадии (I-II)

• Хирургическое лечение – основной метод при локализованных опухолях без метастазов в регионарные лимфатические узлы или с ограниченным их поражением.
• Органосохраняющие операции – возможны при небольших размерах первичной опухоли.
• Адъювантная терапия – может назначаться в зависимости от биологических характеристик опухоли и факторов риска.

Местнораспространенные стадии (III)

• Комбинированное лечение – сочетание хирургического вмешательства с лучевой и/или химиотерапией.
• Неоадъювантная терапия – может применяться для уменьшения размеров опухоли перед операцией.
• Расширенные хирургические вмешательства – при местнораспространенных опухолях с вовлечением соседних структур.

Метастатические стадии (IV)

• Системная терапия – химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия.
• Паллиативное лечение – направлено на улучшение качества жизни и контроль симптомов.
• Индивидуализированный подход – с учетом общего состояния пациента, распространенности процесса и биологических характеристик опухоли.

Показатели выживаемости в зависимости от стадии

• Ранние стадии (I-II) – 5-летняя выживаемость может достигать 90-100% для многих локализаций
• Местнораспространенные стадии (III) – 5-летняя выживаемость варьирует от 30% до 70% в зависимости от локализации и типа опухоли
• Метастатические стадии (IV) – 5-летняя выживаемость обычно не превышает 5-30%, хотя может значительно различаться для разных типов опухолей.

Ключевой задачей, влияющей на выбор методов лечения в онкологии, является точное определение степени распространения злокачественного новообразования с использованием международной системы классификации TNM. Эта система позволяет комплексно оценить три критически важных параметра: размер и распространенность первичной опухоли (T), степень поражения регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (M).

Правильное стадирование опухолевого процесса по системе TNM определяет выбор между радикальными хирургическими вмешательствами при ранних стадиях, комбинированным лечением при местнораспространенных формах и системной терапией при метастатических стадиях заболевания. От точности определения каждого компонента TNM напрямую зависит не только выбор оптимальной тактики лечения, но и прогноз выживаемости пациента.

Таким образом, система TNM служит фундаментальным инструментом для принятия клинических решений, обеспечивая персонализированный подход к лечению каждого онкологического пациента на основе объективных анатомических критериев распространения опухолевого процесса.